Я, __________________________________________________________________________________,
(ФИО пациента полностью)
Проживающий (зарегистрированный) по адресу:__________________________________________
____________________________________________________________________________________,
паспорт ____________________________________________________________________________,
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)
____________________________________________________________________________________,
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006г. «О защите
персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ООО «Дент-арт»
Адрес: 690106, г. Владивосток, ул. Московская, д. 1, офис 1 (далее - Оператор) моих
персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес
проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ДМС (при наличии), данные о состоянии
моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в медико-
профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских
услуг, данные о праве на льготные рецепты, выписанные льготные рецепты при условии, что их
обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и
обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской
помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные,
содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в
интересах моего обследования и лечения. Предоставляю Оператору право осуществлять все
действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование,
уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их
в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные
документами, регламентирующими предоставление отчетных данных. Срок хранения моих
персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов
(медицинской карты) и составляет двадцать пять лет. Передача моих персональных данных иным
лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной «___»________________ 20___г. и действует бессрочно. Я
оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего
письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте
заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю
Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на
обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода
времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого
медицинской помощи.
Контактный телефон(ы) ________________ и почтовый адрес ____________________________
Подпись субъекта персональных данных _____________________